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陈正才
    德安县邹桥乡源口村的村民们最近有些烦恼,为村民看了几十年病的乡村医生邓宅金即将到了要退休的年龄。他是源口村里唯一的乡村医生,村民依依不舍,再三挽留他坚持下去。“这里离县里乡里的医院这么远,我们生病了该怎么办?”村民老周说。
    在以邹桥乡为样本的调查中发现,邹桥乡共有6个行政村,有5个村都设有村卫生室,卫生室地址有的设在村委会附近,有的设在村民聚居点附近。最远的村组距离邹桥乡有12公里,村民若是常见病都要赶往乡卫生院或县医院诊疗,看病的成本势必加大;若是遇上突发疾病,没有医生进行急救处理,病情的危险性则会大大加重。
    近年来,德安县高度重视医疗卫生工作,加强了医疗卫生服务体系建设,县、乡(镇)、村三级医疗卫生服务网络逐渐健全,但与人民群众日益增长的医疗服务需求相比,问题和矛盾仍比较突出,对于农村基层医疗的建设明显薄弱,农村“看病远、看病难”的问题从根本上还未能得到有效解决。乡村医生的存在,在一定程度上弥补了农村基层医疗的短板,但是乡村医生这个群体自身也存在老龄化,低收入,从业风险高等诸多问题。 
  乡村医生老龄化是乡村医生群体最为鲜明的特点,也是乡村医生不断减少的主要原因。据调查,邹桥乡目前共有5个村医,55岁以上的村医人数超过4名,乡村医生年龄结构严重老龄化。老村医不断退休,新的人又招不进来。随着村医年老逐步退出医疗服务,邹桥乡医疗“空白村”的趋势不断加剧。
    乡村医生因服务人群较少,收入得不到保障。随着城镇化建设进程加速,村民也大多搬到县城居住或是到县外务工,村里的常住人口锐减。“前来看病的人越来越少,很难赚到钱。一些家里困难的村民,医药费都是先欠着的,欠我十几年医药费没给的村民都有。其实我去外面工作赚的钱比这里多得多。”即将年满60岁的老村医邓宅金说道,“给村民提供医疗服务是我全部的收入,我们没有编制的,工伤没有报销,连社保都没买。到了退休后只有每月300元的村医养老生活补贴。”
    在医患关系日益紧张的大背景之下,乡村医生的从业风险也随之加大。2018-07-20早上7点左右,德安县车桥镇乡村医生贺新明接诊了一位患者,他给患者打上吊瓶,随后去吃早餐,回到诊所发现患者已经生命垂危,后迅速送至镇中心医院,但经抢救无效,八点多即宣布死亡。死者家属随后向贺医生索要150万赔偿。贺医生无力承担如此高额赔偿,因精神压力过大,第二天口服安眠药两瓶,经抢救无效死亡,而出事的前一天他才刚过完六十岁生日。
    对于乡村医生这个群体来说,这一案例不是一位村医的悲惨遭遇,而是当代村医的共同无奈和悲哀。许多医疗事故纠纷,在患者死亡原因不明、责任不清时,就遭遇了患者家属的索赔医闹。遭遇医疗事故纠纷,大医院的医生至少还有单位可以依靠,但势单力孤的村医就没有如此“幸运”。有的村医愿意走法律程序,但患者家属不愿意,他们通常拒绝尸体解剖和化验,或者找一帮人来闹。所以一旦遭遇医疗事故纠纷,村医也大多只能私了。一次大额索赔就可能让村医“破产”,甚至“身败名裂”。谈起周围发生的类似医疗事故,村医们都是胆战心惊。基层缺乏纠纷调解、风险化解机制,造成乡村医生遇到“医闹”自己担,更加大了村医的从业风险。医疗行为本身具有的不确定性决定了构建风险分担机制的必要性,乡村医生作为孤立的个体对这种机制有着更为强烈的需求。
    此外,为加强农村医疗水平,乡村医生准入门槛提高。根据德安县相关文件要求,新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员,应当具备执业医师或执业助理医师资格。而取得相应资格的人员大多不愿从事乡村医生职业。再加上乡村距离县城远,条件较为艰苦等因素都是乡村医生难以引进医疗人员的重要原因。 
  乡村医生群体存在的诸多问题使得乡村医生面临着后继无人的局面。如何健全乡村医生运行机制,如何为农村基层医疗带去更多资源和人才,缓解乡村医疗“空白村”的难题?笔者以为应从以下几个方面注意加以改善。
  一、正确定位,合理配置。乡村医生的职能定位应主要是负责向农村居民提供公共卫生和基本医疗服务,承担基层首诊工作任务并根据救治需要向居民提供转诊意见。应根据辖区服务人口、农村医疗现状、交通地理条件等因素科学合理确定村级医疗卫生机构数量、规模和布局,优先保障基本医疗卫生服务的可及性,注重医疗卫生资源配置的科学性和协调性,实现村级医疗卫生服务全覆盖。
  二、优化结构,加强培训。农村基层医疗服务能力建设的关键是人才的培养,越是基层越应该获得规范化培训。要制定面向医学生的乡村医生定向培养计划,乡镇卫生院在同等条件下要优先聘用获得执业(助理)医师资格的乡村医生,并鼓励符合条件的乡村医生接受继续医学教育,以优化年龄结构和提高学历层次。对乡村医生要制定有针对性的培训计划,建立乡镇卫生院和村卫生室人员定期交流机制,依托县级医疗卫生机构或有条件的乡镇卫生院,对乡村医生免费开展基本公共卫生知识、传染病防控、慢性病防治、中医药使用等方面的培训,切实提高乡村医生医疗卫生服务能力。
  三、提高待遇,完善保障。政府应加大投入,把村卫生室和乡村医生的服务经费纳入财政预算,并在政策上适当倾斜。对于实施基本药物制度的村卫生室,进一步提高村医实施基药零差率销售补助标准。将乡村医生纳入乡镇卫生院编制或实行聘用制,由卫生院对村医统一聘用、统一发工资。对在艰苦偏远地区服务的乡村医生,给予生活补贴。支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险,进一步提高老年乡村医生养老生活补贴标准。建立健全乡村医生多渠道补偿机制和保障机制,逐步提高乡村医生的待遇,保障乡村医生工作和退休时具有合理的收入水平。 
   四、建立机制、化解风险。
    积极探索建立以医疗责任保险为主,医疗风险互助金、医疗意外险等多种形式并存、互为补充的医疗风险分担机制。
    医疗责任保险方案应更加多元化,保险公司应加快研究针对最小医疗机构的合理保费及保障限额。由保险公司承保的医疗责任保险在全国有较大范围的覆盖,但更多承保的是二级及以上医疗机构,有的也延伸到了一级的乡镇卫生院,但对乡村医生执业的村卫生室鲜有覆盖,几乎是空白。因为目前很多村卫生室名义上属于集体的,但实际上是属于个人。最初设定医疗责任保险的条款和方案时,也没有考虑到村卫生室这么小的机构。
    设立互助性医疗风险基金,由于乡村医生提供医疗卫生服务具有较强的公益性,出资主体应多元化,应包括乡村医生个人、政府投入、社会捐助等多种渠道。鼓励患者参加医疗意外等保险。完善农村医疗纠纷调解机制,建立并完善医疗纠纷人民调解制度。
    最终建立以“医疗责任保险+人民调解”为特色,并适合乡村医生特点的医疗风险分担机制,有救化解乡村医生的执业风险,不断改善乡村医生从业环境。
    (作者单位:邹桥乡政府)
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